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Mercredi 1 octobre 2014

A propos de l'auteur

Bonjour et bienvenue ! Je m’appelle Ludivine, je suis interne en médecine générale et future généraliste. A travers ce blog, j'aimerais à la fois vous transmettre l'essentiel des bases pour bien comprendre votre corps et vous aider à mieux apprivoiser la logique du monde médical.

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Coma, mort cérébrale, état végétatif : quand est-ce qu’on est vraiment mort ?

Je discutais hier avec un ami du don d’organes, et il me disait que les familles refusent souvent le don d’organes car elles pensent que leur proche n’est pas vraiment mort, qu’il peut encore se réveiller. Est-ce votre cas ? Sauriez-vous dire quelle est la différence entre un état de coma, de coma dépassé, un état végétatif et une mort cérébrale ? Si tous ces mots sont un peu confus pour vous, lisez ce qui suit.

L’eau du cerveau

Avant toute chose, vous devez être au clair avec un point important. Le cerveau est principalement composé d’eau, ce qui lui donne une texture similaire à de la gélatine. Lorsqu’une partie du cerveau meurt, quelle que soit la cause de cette mort ; le morceau de cerveau mort se liquéfie et disparait, réabsorbé par les cellules aux alentours. Il se forme donc un “trou” dans la structure du cerveau. Cette disparition d’un bout de cerveau est irréversible. C’est ce qui se passe par exemple dans le cas des AVC (accidents vasculaires cérébraux) où une parcelle de cerveau meurt en raison de l’arrêt brutal de l’approvisionnement en sang. Ce morceau manquant peut alors être vu comme un trou, sur une imagerie cérébrale telle qu’un scanner ou une IRM.

La réanimation c’est par où ?

Si le cerveau est blessé par un mécanisme ou un autre et que vous en arrivez à un état de coma, vous allez généralement être hospitalisé dans un service de réanimation. Cette partie de l’hôpital s’occupe des personnes en train de marcher sur le fil où d’un côté il y a la mort et de l’autre la suite de leur vie. Pourtant, ce n’est pas vraiment un fil, c’est plutôt un épais brouillard qui sépare les deux, avec une palette d’états intermédiaires, composés des divers stades de coma, du coma léger au coma dépassé, des états végétatifs et de la mort cérébrale (= mort encéphalique).

Dans ce monde psychique, les issues ne sont pas toujours celles que l’on peut projeter.

Esprit es-tu là ?

Admettons qu’une personne éveillée perde brutalement connaissance, que ce soit suite à un coup porté sur sa tête (accident de voiture par exemple), un problème avec son sang, une crise d’épilepsie etc. Cette personne se retrouve dans le coma, c’est à dire un état où elle n’a plus de contrôle sur son corps physique. La personne ne répond pas aux questions, n’ouvre pas les yeux, n’obéit pas aux ordres qu’on peut lui donner (serrer la main, lever la jambe etc.), mais elle ressent ce qui se passe autour d’elle. La personne dans le coma n’est donc pas morte, elle peut théoriquement se réveiller à tout moment.

Voyons quelques subtilités :

1. une personne diabétique perd connaissance parce qu’elle fait une hypoglycémie (taux de sucre dans le sang trop bas) : elle ne se réveille pas spontanément, c’est un état de coma ; mais un coma réversible. Le corps n’obéit plus mais on peut garder un certain état de conscience sur ce qui se passe autour de nous en continuant à entendre etc. Dans ce cas, dès que l’hypoglycémie est réversée par une injection d’un produit sucrant, le coma est levé et la personne se réveille. Ce type de coma est donc lié à un problème de régulation des constantes du corps (ici problème de régulation du sucre), et dès que le problème est réglé, le réveil est immédiat. Le cerveau est donc resté “intact”, c’était juste un problème de réglage interne.

2. vous faites un malaise dans le cadre d’un AVC (attaque cérébrale) ou dans le cadre d’une crise cardiaque (infarctus du myocarde). Vous perdez connaissance, vous plongez dans un état de coma, mais cette fois-ci le problème est totalement différent, car il y a dans votre corps une lésion, une blessure d’un organe. Cette blessure si elle n’est pas prise à temps par une équipe médicale, sera irréversible. Pour un AVC, c’est le cerveau qui est blessé, une partie des cellules du cerveau n’étant plus approvisionnées en sang. Pour la crise cardiaque, c’est le cœur qui est blessé, mais du fait de l’arrêt du cœur, l’approvisionnement du cerveau ne tardera pas à s’arrêter, causant à son tour des lésions dans le cerveau.

Attention, toutes les crises cardiaques et tous les AVC ne mènent pas à une perte de connaissance ; c’est seulement dans le cadre d’un malaise suivi d’un coma que la suite des explications s’applique !

3. Enfin, dernière subtilité, le coma est différent de ce que l’on appelle la syncope et qui correspond à une perte de connaissance, très brève, spontanément réversible sans aide médicale. C’est par exemple le cas des personnes qui se lèvent un peu trop vite de leur lit, de leur chaise et qui ont la tête qui tourne au point de « tomber dans les pommes ». Dans ce cas, le corps a été surpris du changement de position rapide, et n’a pas eu le temps d’ajuster la tension (pression artérielle). Du coup, la pression dans les vaisseaux (artères) est insuffisante pour amener le sang au cerveau, d’où le malaise. Heureusement, ce type ce malaise ne dure que quelques secondes, le temps que le corps corrige les paramètres et augmente la pression du sang dans les vaisseaux. A la différence du coma, la syncope se corrige toute seule.

Coma dépassé, état végétatif ou mort cérébrale ?

Une fois dans le coma, la personne est transférée en réanimation pour que ses paramètres internes (= constantes comme température, tension, respiration, etc.) puissent être surveillées afin de détecter et intervenir immédiatement devant toute dégradation supplémentaire. Seulement voilà, il arrive régulièrement que les secours ne soient pas arrivés assez vite, que l’entourage n’ait pas su comment faire un massage cardiaque ou tout simplement que les blessures internes aient été trop importantes, trop vite constituées etc.. Dans tous ces cas, les lésions dans le cerveau sont trop graves et la personne ne se réveillera pas.

Mais comment peut-on faire la différence entre un coma réversible et une mort cérébrale (coma irréversible) ?

Reprenons l’histoire précédente. Imaginons qu’une femme est victime d’une crise cardiaque et qu’elle perde connaissance. Lorsque la crise cardiaque survient, cette personne est avec une amie, qui appelle immédiatement le 15. Malheureusement l’amie n’a pas fait de massage cardiaque. Les secours arrivent rapidement, commencent le massage et le cœur repart. Pourtant, elle ne se réveille pas, reste dans un état de coma et est hospitalisée en réanimation.

Que s’est-il passé dans son corps ? La crise cardiaque a fait défaillir son cœur qui s’est mis à battre de manière irrégulière, puis trop faiblement. Les organes ont donc été moins bien approvisionnés en sang ainsi que le cerveau. On dit généralement que le cerveau a 3 minutes de réserve en oxygène et peut donc être privé de sang durant environ 3 minutes sans souffrir. Sauf que dans le cas de cette patiente, les secours sont arrivés après plus de 3 minutes. Son cerveau a donc été privé d’oxygène pendant plus de 3 minutes et des cellules sont mortes, puis se sont liquéfiées. Seulement, on ne sait pas lesquelles.

Maintenant, imaginez-vous devant cette personne qui est dans le coma. Comment savoir si son cerveau a encore une chance de récupérer ? On ne peut pas le savoir en regardant une personne dans le coma. En apparence elle vit, et c’est cela qui est troublant. Son cœur bat spontanément, et au début, lorsque le cerveau n’a pas encore liquéfié les zones mortes, le corps semble fonctionner normalement. Mais petit à petit, le coma devient plus profond et on arrive à l’état de mort cérébrale.

Pour savoir à quel moment on quitte le stade de coma pour arriver au stade de mort cérébrale, on cherche différents signes :

- disparition des réflexes ou réponses nerveuses. L’absence de réflexes témoigne de la disparition de la communication entre le cerveau et le reste du corps, qui est due à la mort du cerveau lui-même.

- la température du corps diminue (hypothermie)

- les organes se dérèglent en raison de l’absence d’informations cohérentes envoyées par le cerveau, la composition du sang se modifie

- la respiration s’arrête lorsque l’on débranche le respirateur

- la tension artérielle augmente, le cœur bat très lentement

- enfin, l’activité du cerveau et la circulation du sang dans le cerveau s’arrêtent. Pour vérifier ces deux points, on réalise un électroencéphalogramme (EEG) ainsi qu’une imagerie “dynamique” du cerveau qui permet de voir si le sang circule encore à l’intérieur du cerveau ou non.

Quant tous ces signes sont réunis, on sait que l’on a dépassé le stade du coma et que l’on est dans un état de mort cérébrale. Et cela est irréversible.

Combien de temps… ?

Lorsque la mort cérébrale est sûre, peut-on attendre, faut-il attendre avant de débrancher ? Ce choix est bien entendu hautement difficile, mais du moment que l’on est certain que la mort du cerveau est définitive, attendre ne sert à rien, car la situation ne va faire qu’empirer. Si on attend, le corps ne recevant plus d’informations en provenance du cerveau ni du reste des organes, va commencer à se décomposer de l’intérieur. C’est un processus normal et naturel en ce sens que le cerveau n’est plus là pour maintenir un niveau de cohérence informationnelle dans le corps. Le cerveau va continuer sa liquéfaction pour disparaître petit à petit. Les organes vont suivre à moyen terme. C’est réellement un état de mort et c’est pour cette raison, que les dons d’organes peuvent se faire, et doivent se faire le plus rapidement possible.

Les limbes

Existe-t-il autre chose alors que le coma, ou la mort cérébrale ? Il y a-t-il un troisième état possible ? Oui. Entre le coma et la mort cérébrale, se trouve l’état végétatif. Et c’est lui qui est souvent confondu avec l’état de mort cérébrale, irréversible. Lorsqu’une personne est dans un état végétatif, elle semble dormir. Le cerveau a préservé les fonctions “de base” ; le cœur continue à battre seul, la respiration est spontanée. De la même manière, les autres organes tels que les intestins, les reins, fonctionnent de manière autonome. Le cerveau lui-même semble communiquer avec le reste du corps. L’examen du système nerveux de la personne retrouve des réflexes qui témoignent d’un certain niveau de fonctionnement du cerveau et des nerfs. Du moment que l’on nourrit la personne (par le biais d’un petit tuyau dans l’estomac), qu’on lui apporte de l’eau et qu’elle bénéficie de soins d’hygiène et de préservation des articulations et muscles, elle continue à vivre dans cet état.

Le seul problème est que la personne ne se réveille pas. Pourtant, elle pourrait théoriquement. L’état végétatif peut se poursuivre des années, mais on considère généralement qu’il est “définitif” après 3 mois et ne s’améliorera plus, diminuant ainsi drastiquement les chances de réveil. Dans d’autres cas, la personne peut se réveiller des mois plus tard, mais malheureusement le plus souvent, elle meurt du fait d’une complication liée à la position couchée permanente (infection, embolie etc.). Voir ici un article très intéressant sur les limites des connaissances actuelles sur les états végétatifs.

L’état végétatif est donc un état totalement différent de la mort cérébrale car sans les machines, le corps survit, ce qui n’est pas le cas lors de la mort cérébrale. Lors d’un état de mort cérébrale, on ne peut maintenir le corps en état de vie apparente que quelques jours, du fait du dérèglement progressif et irréversible du corps, qui commence à se décomposer. C’est dans cette situation uniquement que l’on peut envisager le don d’organes et que l’on vous le proposera si la situation s’y prête. Il n’y a pas de don d’organes dans le cas d’un état végétatif.

Si on vous propose un don d’organes, c’est que l’on est sûr que la personne est morte grâce aux points que nous avons vus plus haut.

Et vous, aviez-vous déjà réfléchi à ces situations délicates ? N’hésitez pas à partager votre sentiment sur la question dans les commentaires. Votre avis est toujours le bienvenu !

 Crédit photo : yhancik



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80 Réponses de “Coma, mort cérébrale, état végétatif : quand est-ce qu’on est vraiment mort ?”

  1. Chantal dit :

    @ m.larocque : Donnez-lui envie de vivre, chérissez-le, gâtez-le. C’est une nouvelle naissance.

  2. Marine dit :

    Bonjour peut on se réveillier d un état végétatif o bout d une semaine ?

  3. Marine dit :

    Peut on se reveillier d un état végétatif au bout d une semaine

    • m.larocque dit :

      bonjour! sa peut prendre plus qu une semaine mon pere aprs deux moi il est revenus il a recommencé a marché cest pas beaucoup faut être patients y croire aussi sa depend des circonstance

  4. bastien dit :

    bonjour mon père est victime de plusieurs avc il a étés opéré 2 fois après la première opération quand je lui parlait seulement les yeux bougeai il était conscient de sont état il pouvait dire oui ou non avec c’est yeux mais après la 2eme opération les yeux bougeait tout le temps sans aucune cohérence pouvez vous me dire si il savait que j’était la ? ou si il était encore conscient ?

  5. Miracle dit :

    Selon les médecin je suis un miracle parmi quelques autres sur cette terre, J’ai eu un accident de Moto, qui a fais que j’ai été traîner sur plus de 10 Mètres avant de finir mon chemin dans une barrière de sécurité. J’ai été dans un état de coma pendant 23 jour exactement avec trauma crânien et aucune séquelle a la tête par la suite !
    Selon vos dires le cerveau ne souffre pas pendant 3 minutes, mais ce jour la mes parents me suivaient en voitures et les secours ne sont arriver que par Hélicoptère dans les 10 minutes qui ont suivi ce drame, comment expliquer que j’ai rien ??

  6. marie dit :

    Le 1er électro était pas bon. Ils vont voir selon les résultats demain mais son cerveau a très peu d activité électrique donc il doit être très touché Donc malheureusement même si y a rien a l examen demain il n y a plus d espoir. Ils attendent 7 a 10 jours Max depuis l infarctus et ensuite il le laisse partir. Fin de semaine donc ….mon ami a fait un unfractus il lon mis dans le coma car trop de tension 19, et depuis 1 semaine il ne se reveille pas que doije conclure……

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